インターネット予約について

・下記に必要事項を入力し、送信ボタンを押してください。
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・実施日は、月・火曜日の13:00~15:00となります。
(※予約状況により他の曜日でもご予約いただける場合がございます。)
・申し込み受付後、日程調整後に予約確定日のご連絡をさせていただきます。
ご送信いただいてから3日経過(土日祝祭日を除く)しても当センターより 連絡がない場合は、お手数ですが必ずお電話にてご連絡をお願いいたします。

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受診希望日 第1希望日 例)H25/2/22
第2希望日
第3希望日
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フリガナ
生年月日        
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性別      
郵便番号 例)123-4567
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連絡先 例)1234-56-7890
日中連絡先
諏訪赤十字病院診察券
(お持ちの方のみ)
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