コース:協会けんぽ 生活習慣病予防健診

インターネット予約について

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今年度より協会けんぽへのお申し込み手続きが不要となりました。日程の予約が終了後、協会けんぽの対象者一覧の日にちを記入し、当健診センターへFAXを入れて頂きますようにお願いいたします。
ご予約中に予約人数が上限に達する場合がございます。その際はお手数ですが最初からやり直してください。

当日キャンセルについてはキャンセル料をいただく場合がございますのでご了承ください。

キャンセルの場合は早めにお電話でご連絡をお願い致します。

生活習慣病予防健診 予約フォーム

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登録者情報

希望コース 協会けんぽ 生活習慣病予防健診
登録担当者名
例)諏訪 太郎
登録担当者名
フリガナ

例)スワ タロウ
会社名
例)株式会社 諏訪赤十字
会社名 フリガナ
例)スワセキジュウジ
会社 住所 例)392-8510

例)諏訪市湖岸通り5-11-50
会社 連絡先
例)1234-56-7890
保険者番号
会社の保険記号
日中連絡先
例)090-1234-5678
メールアドレス
半角英数
メールアドレス確認
半角英数
お支払い方法

前回のご受診から、お支払い方法が変更になる場合は、確認のため必ずお電話でもお申し付け頂きますようにお願いいたします。

1.団体請求(月ごとまとめて会社へ請求書を送付しお振込いただく方法)



2.個人請求(受診日当日ご本人に窓口でお支払いいただく方法)

(詳細について確認が必要な場合はお電話させていただきます)

個人情報の取り扱いについて

当院「個人情報保護」の内容をお読みいただき、個人情報の取り扱いについて同意の上確認ページへ進んでください。 ご入力頂いた内容はご本人の同意なく第三者へ開示・提供することはございません。

個人情報保護について
諏訪赤十字病院個人情報取扱規定

お電話でのお問い合わせ

お電話でのご予約の場合は、以下健診センター電話番号にてご予約ください。

連絡先(健診センター)

電話番号 0266-57-6042(直通)
受付時間:月~金(祝祭日除く) 8:30~17:00
FAX 0266-57-6043
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