インターネット予約について

・下記に必要事項を入力し、送信ボタンを押してください。
は入力必須項目となります。

・申し込み受付後、日程等のご連絡をさせていただきます。
ご送信いただいてから1週間経過(土日祝祭日を除く)しても当センターより
連絡がない場合は、お手数ですが必ずお電話にてご連絡をお願いいたします。

PET-CT健診予約フォーム

受診希望日 第1希望日例)H25/2/22
第2希望日
第3希望日

火・金の9:15から実施していますが、他の曜日希望の方は調整させていただきます。

氏名
フリガナ
生年月日        
 年  月  
性別      
郵便番号 例)123-4567
都道府県
住所
連絡先 例)1234-56-7890
日中連絡先
諏訪赤十字病院診察券
(お持ちの方のみ)
ID番号   例)12345-6
メールアドレス
メールアドレス確認
お支払い方法


※ PET-CT本体料金108,000円(税込)

オプション検査 ※金額は税込額

腫瘍マーカー




自己チェック

質問 はい いいえ
①糖尿病の治療を受けていますか
※検査日に血糖値が200mg/dL以下に管理できる方
②閉所恐怖症がありますか
④ペースメーカー、植え込み型除細動器が体内に入っていますか
④薬のアレルギーがありますか
⑤在宅酸素を使用していますか
⑥医師より水分制限を指示され、水分の制限をしていますか
⑦介助なしで歩けますか
⑧検査が終わるまでの2時間くらいを1人で個室にいることができますか
⑨検査を実施する20分間、動かずにじっと寝ていることができますか
⑩女性の方のみ
妊娠中・あるいは妊娠の可能性はありますか
授乳中ですか

その他

ご要望

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