診療記録等の開示請求について

当院では、患者さんの求めに対して診療情報を積極的に提供することにより、医療従事者と患者さんとが診療情報を共有することで医師等との信頼関係を深め、ご自身やご家族の方に診療内容を十分に理解していただくために診療情報の開示を実施しています。
患者さん(もしくはご家族(法定相続人)・法定代理人・任意後見人等)の方々からの請求に基づき、院内手続き(1ヶ月程度)を経た後に診療記録等の開示のご要望にお応えしております。
開示ご希望の方は、「診療録等の開示申込書」にご記入いただき、当院までご持参ください。

開示請求ができる方

1.原則として患者さん本人
2.患者さんに法定代理人がある場合は、法定代理人
3.診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
4.患者さん本人から代理権を与えられた親族
5.患者さんが成人で判断能力に疑義がある場合は、
  現実に患者さんの世話をしているご家族
6.患者さんが亡くなられている場合は、患者さんの法定相続人

開示請求手続きについて

1.開示受付方法
  申請者は、「診療録等の開示申込書(当院様式)」を病院へ提出をお願いします。
  なお、直接当院へ提出の際は、事前にお電話にてご連絡をお願い致します。

2.申請時に必要なもの
  (1)身分証明
     本人確認ができるもの
    (運転免許証・パスポート・マイナンバーカード・
     顔写真付きの証明書のいずれか1点)
  (2)ご印鑑(シャチハタ可)
  (3)患者さん本人以外が請求する場合は、(1)身分証明以外に
     下記の該当書類が必要となります。
     ・法定代理人及び任意後見人の場合は、それを証明するもの
     ・ご家族の場合は、患者さん本人から委任を受けた旨の委任状(当院様式)
      とそれを証明するもの
      (例.戸籍謄本などの申請者と患者さん本人の関係がわかるもの)
     ・法定相続人の場合は、それを証明するもの
      (例.戸籍謄本など申請者と患者さん本人の関係がわかるもの)

     ※開示申込書・委任状の様式はコチラです。
      別画面でPDF文書が開きますので、印刷してご使用下さい。

      診療録等の開示申込書・記載見本(PDF)
      委任状・記載見本(PDF)

開示に関する費用について

(基本開示手数料)

区分 一件当たりの料金(消費税込)
一件あたり 2,200円

 

【選択していただく項目】

(診療録等の複写費用)

区分 一枚当たりの料金(消費税込)
CD-R コピー 1,100円
白黒(A4・A3・B5・B4) 11円


(レントゲン写真等(CT・ MRI・超音波含む)の複写費用)

区分 一枚当たりの料金(消費税込)
CD-R コピー 1,100円


(要約書の交付)

区分 料金(消費税込)
一件当たり 3,000円

開示請求に関する問い合わせ窓口

諏訪赤十字病院 事務部 総務課
管理棟 2階 事務室内
TEL:0266-52-6111(内線:2356)

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